В структуре причин, побуждающих людей обращаться за, доминирующее место занимают тревожные расстройства. Это, прежде всего, эпизодическая пароксизмальная тревога (или синдром « панических атак»), генерализованное тревожное расстройство, агорафобия (страхи, связанные с пространством и передвижением), социофобия (боязнь публичных выступлений), а также ряд невротических симптомокомплексов, стержнем которых является патологическая, зачастую неосознаваемая, тревога: депрессии, навязчивости, органные неврозы, в том числе и хроническое болевое расстройство. Более склонны к развитию подобных расстройств, люди с тревожно-мнительным характером, истерическими чертами личности, и, очень часто, с синдромом дисплазии соединительной ткани, наиболее яркими органными стигматами которого являются пролапс митрального клапана и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Среди причин, вызывающих избыточную тревогу и, соответственно, невротические расстройства, можно выделить следующие: 1. Астенические — физическая усталость, психоэмоциональное «выгорание». 2. Посттравматические — утрата близкого человека, тяжелая болезнь, перенесенное насилие, сильный стресс, связанный с ситуацией, угрожавшей жизни, разрыв семейных отношений, несчастная любовь и т. д. 3. Экзистенциальные: остановка личностного роста, чувство собственной недореализации, отсутствие смысла жизни, любви и внутренней свободы…
Кроме того, надо отметить, что нередко появление панических атак совпадает с дебютом соматического заболевания, чаще всего, какой-либо эндокринопатии. В первую очередь, надо проявлять диагностическую настороженность по поводу подострого аутоиммунного тиреоидита, а также гормонпродуцирующих опухолей. Помимо конституциональных предпосылок, личностных и ситуативных причин, существенную роль в развитии тревожных неврозов, играет социально-информационная компонента нашей жизни. Мы обитаем в мире, не очень созданном для уютной, спокойной жизни.
Можно отгородиться от окружающего мира заборами и охранниками, но куда деться от всепроникающего информационного поля, от газетных страниц, криминальных романов и сериалов, телерепортажей с места события, которые до предела насыщены насилием, кровью, разрушением… Еще И. Бродский писал, мы – то, что мы читаем. Можно добавить: и видим, и слышим. И посему индивидуальность человека проявляется, прежде всего, в истории его жизни, сложенной из сотен и тысяч историй, длинных и коротких, забавных и нудных, сопровождающих его с «пеленок» и мимолетно касающихся, подобно дуновению нежного майского ветерка… Сложенной из внутренних комментариев, ко всему тому, что он видит, к тем чувствам, которые он испытывает…И именно своей собственной историей жизни он, по сути, легитимизирует свое существование, свою особость и уникальность. В каком-то смысле, человек подобен тексту, скорее даже интернет-тексту, где по ходу всего повествования разбросаны ссылки на какие-то события, встречи, впечатления, упущенные возможности, и, стоит нажать на ссылку, появляется новый, а, может быть, и забытый, старый, текст, который можно интерпретировать по — новому, и который имеет свои ссылки и так далее и так далее… Подобный психотерапевтический подход, ставящий во главу угла личную историю жизни пациента, называется нарративным (от английского слова narrative- сюжет).
Нарратив имеет определенную упорядоченность и последовательность действия, разворачивающегося в пространстве, времени и социуме, то есть структуру. Свой нарратив есть и у невроза, с какого-то момента он становится значимым, затем доминирующим в истории жизни человека, закрепляя и подтверждая и клиническую симптоматику и негативные изменения в его социальном статусе. Отсюда вытекают две основные стратегии нарративной психотерапии: деконструкция невротического нарратива и социальная реконструкция бытия человека, причем первая из них фактически является и началом и составной частью второй. Рассмотрим это на примере пациентов с паническими атаками. Эволюция невроза в этом случае достаточна типична: от единичных приступов с бедной симптоматикой, возникающих при определенной ситуации, скажем, при поездках в метро, с последующим фобическим избеганием этого средства передвижения, до более развернутых, с появлением новых патологических признаков, как вегетативных, так и тревожно-истерических, а также включение в структуру расстройства новых мест и ситуаций, где возникают или гипотетически могли бы возникнуть эти мучительные приступы. Помимо внутрипанических страхов возникают постоянные страхи, сопровождающие человека в повседневной жизни: фобофобия – страх возникновения страха, и психофобия – страх сойти с ума. Возникает вторичная депрессия, происходит соматизация тревоги в виде органных неврозов и дисфункций, возможно появление разнообразных тиков, хронических болевых расстройств.
Все это сопровождается астенией и ипохондрией вплоть до развития синдрома «госпитализма». Произошла генерализация тревоги. Невротический нарратив стал доминирующим. Нарастает десоциализация личности. Главным положительным критерием работы считается близость к дому, а не заработок и профессиональный рост, резко сокращается общение с друзьями и родными, падает качество досуга и отдыха. Окружающий человека мир становится совсем маленьким, и за его границами – ужас, страх и хаос… Побывав у десятка врачей, пройдя десятки обследований, иногда болезненных и небезвредных для организма, посидев пару месяцев в Интернете, нажимая дрожащими пальцами на клавиши клавиатуры, чтобы набрать интернет-адреса многочисленных сайтов и форумов, где общаются «паникеры», но зато при этом чувствуя себя причастным к их Великому Паутинному Сообществу, он наконец-то решается обратиться к психотерапевту. Но здесь тоже начинаются проблемы, потому что найти психотерапевта, умеющего быстро и эффективно справляться с паническими атаками, непросто.
Дело в том, что психотерапия, проводимая на мировоззренческой основе старых концепций, типа фрейдизма, неофрейдизма и бернианства, показала на практике свою недостаточную компетентность в преодолении тревожных расстройств. Связывая проявления невротических расстройств с так называемыми внутриличностными конфликтами, обусловленными объектными отношениями раннего детства, преимущественно сексуального характера, с заранее предопределенными сценариями, полагая бессознательное вместилищем постыдных страстей и намерений, выстраивая цепочки ассоциаций в заданном направлении, с их точки зрения, единственно верном и правильном, занимая в терапевтическом процессе доминирующую и менторскую позицию, адепты этих взглядов помогают истории болезни стать более развернутой, напитаться новыми деталями и контекстами, и, превратиться, по сути, в историю жизни. Напротив, гуманистическая традиция в психотерапии, а к ней, безусловно, относится и нарративный подход, и недирективный, эриксоновский гипноз, является той мировоззренческой основой проводимой работы, которая позволяет человеку преодолеть невроз и обрести потерянный мир, и даже сделать его более ярким, теплым и осмысленным. Говоря о гуманистической, а, правильнее сказать, об экзистенциально-гуманистической психотерапии, можно кратко определить ее суть: преодоление через самоопределение. Причем под «самоопределением» понимается не набор «ярлыков», личностных характеристик или даже социальных функций, а поиск и обретение ответов на вопросы: В чем смысл меня? Куда жить? Согласиться ли с тем, что есть или попытаться изменить? И именно это начинающееся самоопределение личности, обретение внутренней свободы, понимаемой как свобода выбора, и, самое главное, как свобода делания, позволяет стать ему (cамоопределению) и отправной точкой психотерапии и каркасом для создания благоприятной, ориентированной на решение проблемы через личностное изменение, психотерапевтической среды. Образно говоря, мировоззренческий консонанс (созвучие, согласие, принятие друг друга) – это рельсы, нарративная психотерапия – паровоз, – уголь в его топке, и все это вместе позволяет доставить человека в искомое место назначения.
Гипнотический опыт человека, накапливающийся и обогащающийся от встречи к встрече, позволяет двигаться к избавлению сразу в следующих направлениях: снятие внутреннего напряжения, восстановление доверия к своему бессознательному, и, как следствие, целостности, холичности личности изменение контекстов возникновения избыточной тревоги, ее переосмысливание нахождение и опора на собственные уникальные эпизоды успешного совладания с ситуациями повышенного риска или с жизненными обстоятельствами, приводящими к возникновению тревожных расстройств и, самое главное, возникновение новых, а, может быть, и старо-новых историй, напитанных новыми метафорами, символами, образами, приводящее к обесцениванию, дезактуализации и деконструкции невротического нарратива, что и является залогом успешной терапии. Преимуществом данного подхода при лечении панических атак является его высокая эффективность (95-98% исцеления) и краткосрочность (3-7 сеансов). Как правило, панические атаки при таком подходе не возобновляются, однако невротическое, тревожно-мнительное развитие личности, проблемы социальной реадаптации, конечно же, требуют психотерапевтического сопровождения, характер, цели и продолжительность которого могут являться предметом нового психотерапевтического контракта. Как врачи, считаем своим долгом напомнить вам:
